의료비 구분 방법 | 의료급여 비급여 차이점

 

의료비는 급여와 비급여로 나누어집니다. 급여는 건강보험공단부담분과 법정본인부담금으로 나뉘고, 비급여는 법정비급여, 임의비급여, 100분의 100 등으로 나누어집니다. 

 

의료비 구분

 

• 건강보험 / 의료급여

건강보험공단부담분 (건강보험급여, 법정본인부담금)

 

• 비급여

법정비급여 / 임의비급여 / 100분의 100

 

 

의료비 급여와 비급여 차이점

의료비 급여는 국가나 사회보장기관에서 정한 기준에 따라 환자가 발생한 의료 비용 중 일부를 보상하는 시스템이며, 비급여는 의료 서비스 중 보상 체계에 포함되지 않는 항목들로 보통 환자 개인이 모두 비용을 부담해야 합니다. 일반적으로 성형 수술, 미용 시술, 치과 보철물, 몇 가지 예방 접종 등이 포함됩니다. 

 

건강보험공단부담금 / 의료급여 국가부담금

건강보험심사평가원에서 정한 급여항목에 대해서 제공받았을 경우 건강보험공단에서 병원에 지불하는 비용이며, 일반적인 의료비에서 본인부담금을 제외한 액수입니다.

 

법정본인부담금

환자가 지불해야 하는 금액이며, 건강보험 혹은 의료급여인지 여부에 따라 다릅니다. 외래, 입원, 약국 등에 따라서도 다르면 매년 조금씩 변동됩니다.

 

100분의 100

100분의 100은 정신과 치료 중 특수한 경우에 사용되는데 두세 가지 이상의 동종 약물을 투여하거나 통상적인 용법 이외에 약물 투여를 하는 경우로 보험급여기준에 모든 의학적 치료 방법을 다 담을 수 없기 때문에 특별한 치료방법의 경우에는 시행하되, 환자나 보호자와 협의를 거쳐서 비용을 직접 받으라는 것입니다. 이는 법정비급여에 해당됩니다.

• 보험료 체납으로 인한 급여 정지의 경우
• 군 현역병 및 무관후보생, 교도소 및 그에 준하는 시설에 수용된 경우
• 학교폭력 중 학생 간의 폭력에 의한 경우
• 보험재정에 상당한 부담을 준다고 인정되는 경우
• 그 밖의 보건복지부령으로 정하는 경우

 

임의비급여

법에 전혀 규정되지 않은 치료에 대해서 환자에게 100% 비용을 부담시키는 것을 말합니다. 승인받지 않은 치료기술 등에서 적용됩니다. 

• 진료행위가 의학적 안전성과 유효성을 갖추고 있어야 함
• 환자 등에게 미리 그 내용과 비용을 충분히 설명해 동의를 받음

 

허가초과사용약제 비급여승인제도

특정 의료기관에서 허가용량 이상의 약물을 투여하기 원하는 경우 병원 내 IRB에서 이에 대해 승인을 받고 이를 식품의약품안전청장에게 평가신청을 합니다. 그러면 식약청에서 이를 평가해서 60일 내에 요양기관 및 심평원장에게 통보합니다. 불승인 시 그날부터 약물 사용을 중지해야 하며, 통지 날까지는 비급여처리가 가능합니다.